保险公司以等待期为由拒付理赔款 法院判决应予支付

        鲁南网8月30日讯 (通讯员 文波 王晓 记者 庞尊利)在保险公司交了40万元保险，刘某查出右侧乳腺纤维瘤后进行了手术，结果保险公司以发病在90天等待期为由，拒绝理赔。经临沭县人民法院审理，该保险公司应按保险合同的约定向刘某支付保险理赔款及医药费。

        2016年6月14日，刘某在连云港市东海县双店中心卫生院检查出右侧乳腺纤维瘤，2016年12月1日，进一步检查时，检查出左侧乳腺小囊肿，子宫肌瘤。同年12月5日，刘某因右乳癌到连云港市第一人民医院办理了住院手续，于次日进行了手术。

         手术后，刘某向保险工作主张理赔款和医药费时，保险公司拒绝理赔，因此，刘某向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险理赔款及医药费。在庭审中，保险公司辩称刘某的发病在90天等待期为由，拒绝理赔。

        原来，2016年5月18日，原告在某保险公司处投保，基本保险金额21万元，并附加重大疾病保险B款，基本保险金额18万元、附加终身医疗保险1万元。原告依约交纳保险费后，被告向原告签发了保险单。其中，附加重大疾病保险B款约定，从本附加合同生效(或最后复效)之日内90天内，被保险人发病，我们不承担保险责任，这90天的时间称为等待期。

        其中，附加医疗保险条款约定，从本附加合同签发之日起30天内发病，或因该疾病发生相关就诊，我们在保险期间内不对该疾病的治疗、复发或其并发症承担给付相应保险金的责任。这30天为等待期。发病是指出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或者应当引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。    

        法院经审理后认定，2016年5月18日，刘某在保险公司投保终身寿险，并附加一生重大疾病保险和住院补偿医疗保险。2016年6月14日检查出右侧乳腺纤维瘤，于2016年12月6日因“右乳癌”做手术。刘某在保险公司投保的日期为2016年5月18日。5月18日至6月14日检查出右侧乳腺纤维瘤不足30天，保险公司以刘某在等待期内患有“右侧乳腺纤维瘤”为由不承担保险责任，但“右侧乳腺纤维瘤”并非“右乳癌”，从刘某的两份检查报告不能必然推定刘某所患的“右侧乳腺纤维瘤”导致后来刘某所患“右乳癌”的发生。

        而保险公司作为格式条款的提供方，应当对刘某所患的“右侧乳腺纤维瘤”导致后来刘某所患“右乳癌”的关联关系承担举证责任，在保险公司不能举证证明两种病之间存在因果导致关系的情况下，根据保险法中不利解释的原则，应当作出对保险公司不利解释，保险公司应当对此承担举证不能的法律后果。故刘某于2016年12月6日因“右乳癌”做手术，属于原、保险公司所约定的保险范围，且不在原、保险公司所约定的等待期内，保险公司应当承担理赔责任，保险公司应按保险合同的约定向刘某支付保险理赔款及医药费。

        本案中，刘某在等待期内所患的“右侧乳腺纤维瘤”并非“右乳癌”，根据保险合同格式条款不利解释的原则，保险公司作为提供格式条款的一方，应当对两种疾病之间的“导致”关系承担举证责任，保险公司如不能举证证明刘某等待期所患的疾病是导致后来被确诊重大疾病原因的，不能以此为由主张免责。虽然两种疾病发病在同一位置，但在案件审理认定的时候并不能想当然的推定一种病必然导致另外一种病，应综合案情，合理分配当事人的举证责任，在证据规则的推论下进行审理和裁判。