临沂严打欺诈骗取医保金行为，举报最高奖10万
编辑：鲁南网 发布时间：2019年04月19日 阅读 197
本报记者 崔洪英
19日上午，临沂市政府新闻办公室召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理新闻发布会。通报前期稽查情况，重点部署今后8个月的专项治理工作安排。
为期8个月
治理全市2137家定点医药机构和全部参保人员
按照国家局和省局统一部署，我市确定自4月份开始在全市范围内集中开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。2019年将利用8个月的时间，集中力量开展专项治理，并在此基础上，形成常态化，持续加大打击力度，保持严厉打击欺诈骗保的高压态势。
本次专项治理既包括定点医疗机构，也包括定点零售药店；既包括公立医疗机构，也包括民营医疗机构；既有医药机构，也有参保人员。检查范围涵盖了全市2137家定点医药机构和全部参保人员。
重点治理社会办医疗机构和基层医疗机构
将医师药师纳入协议管理
在专项治理工作中，要实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个“全覆盖”。
今年专项治理的重点是，突出社会办医疗机构和基层医疗机构违法违规违约行为，对医药机构不同类型的违法违规违约行为进行重点治理和检查。比如基层医疗机构，要突出查处挂床住院、分解住院和无指征住院以及串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，要突出查处虚假住院、诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
通过完善协议管理，细化各类违约行为条款，将医师药师纳入协议管理，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签定定点协议。
自查结合全面检查
主动退回可减轻或免于处理
4月份组织定点医药机构对照专项治理重点，对本单位近两年的医保基金使用情况进行自查，查找自身存在的违法违规违约行为，提出整改措施。对通过自查发现自身违法违规违约行为，并主动报告和退回基金的，可以根据情节从轻、减轻或者免予处理。
通过严格执法，对自查发现问题仍不整改，或违反承诺自查不彻底、不到位的医药机构，从严从重或顶格处理。
开展全面检查。各地在医药机构自查的基础上，综合运用智能监控、突击检查、专家审查以及明察暗访等方式进行全面检查。对造成严重基金损失、产生恶劣影响的大案要案，坚决公开曝光，查实一起曝光一起，让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价。
探索建立医保信用“黑名单”制度
构建长效机制
加快构建专项治理的长效机制。具体讲，就是通过完善制度，加快长效机制建设。一是积极推进医疗保障基金监督管理办法早日出台。进一步明确执法事权，强化执法办案手段，严明法律责任，形成系统完善的医保基金执法办案机制。二是加快建立医保信用评价体系。对定点医药机构实施信用分级管理，实行医保支付与信用等级挂钩，探索建立医保信用“黑名单”制度，完善失信联合惩戒机制，让欺诈骗保者一处受罚、处处受限。
运用现代信息技术和大数据，通过网络系统的实时监控，实现对违法违规违约行为的精准审核、精准预警。建立市县区联合、部门联动、多方合作的联合监管机制，形成区域协作、部门协同、群众参与、社会共治的综合治理格局。
鼓励群众踊跃举报欺诈骗保行为
最高可奖励10万元
4月12日，市医保局会同市财政局转发《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，鼓励广大群众踊跃举报欺诈骗保行为。
举报人可以直接向所在地医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报，也可匿名举报。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。
举报奖励的情形主要包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金等行为。
举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。将举报奖励资金纳入同级政府预算，物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度10万元。
根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为，分别按不超过3%、3%、5%、5%、2%的比例予以奖励。因举报使医疗保障经办机构停止拨付，避免医疗保障基金损失金额在1000元以下的，奖励200元；1000元至5000元的，奖励500元；5000元至10000元的，奖励800元；10000元以上的奖励1000元。
医疗保障部门在举报线索查结后15日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到指定地点领取奖金。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。
各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
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一个月追回医保基金550多万
多县区医院骗保被通报处罚
3月中旬开始，市医保局部署各县区医保部门在全市范围内开展打击欺诈骗保交叉稽查行动。以医疗机构、零售药店、参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为检查重点，重点打击五类恶意骗取医保基金的欺诈骗保行为。
截至今年4月10日，全市共检查定点协议机构2794家、约谈限期整改定点协议机构416家、暂停及解除定点协议机构125家，行政处罚55家；约谈参保人86人，暂停医保结算9人，行政处罚4人，向司法机关移送欺诈骗保人员3名，追回医保基金552.0966万元，形成了强大声势和高压态势。
1、兰山区参保人员伪造假发票欺诈骗取医保基金案
经查，王某某、巩某某，山东省费县人；张某某，临沂市兰山区人；李某某，山东省平邑县人。2017年4月份、7月份、9月份，张某某利用自己和他人的身份证信息，使用王某某提供的虚假的省外医院住院信息和医疗费用单据，三次在兰山区第三人民医院医疗保险办公室分别报销居民基本医保和大病补偿费用103776.06元。2017年8月份，李某某、巩某某二人结伙，利用他人的身份证信息，使用王某某提供的虚假的省外医院住院信息和医疗费用单据，在兰山区第三人民医院医疗保险办公室报销居民基本医保和大病补偿费用26631.85元。兰山区医保经办机构在对大额报销费用进行审核时发现，由于涉案数额较大，情况极其恶劣，2018年2月14日，将以上案件报公安机关立案处理。2018年2月24日，涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人相继抓获。公安机关责成犯罪嫌疑人退赔兰山区第三人民医院医保报销款，并报兰山区法院执行局追回款项。
2019年1月31日，兰山区法院判决：张某某、王某某、巩某某、李某某，团伙伪造虚假发票骗取医保基金构成诈骗罪成立，因巩某某、李某某退回诈骗医保所得款并积极交纳罚金故判缓刑，张某某判刑3年3个月并处以罚金四万元，王某某判刑3年5个月并处以罚金四万元。
2、临沭县曹庄镇中心卫生院挂床住院、“人证不符，冒名住院”欺诈骗取医保基金案
经查，临沭县曹庄镇后河口居民周某冒用本村居民赵某某身份办理住院，未出院，未结算。临沭县曹庄镇后河口居民赵某某(女)冒用本村居民杨某某（男）身份办理住院，未出院，未结算。临沭县曹庄镇中心卫生院主治医师李某某未认真履行长期服务协议，在参保人员就诊时未认真核对身份和证件，在相貌、性别显著不同的情况下为上述二人办理了住院登记。按照《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发[2011]75号）规定及服务协议，暂停李某某医保医师处方权6个月，病人需现金结算出院，不得进行医保报销结算。
3、临沭县玉山镇中心卫生院骗取医保基金案
经查，临沭县玉山镇七岔河村居民袁某某已于2016年1月9日死亡，但其又于2016年3月27日在玉山镇中心卫生院办理住院，并于4月8日办理出院结算，医保统筹支付2090.11元。主治医师袁某某没有严格履行长期服务协议，在参保人员就诊时认真核对身份和证件。按照《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发[2011]75号）规定及服务协议，暂停医师袁某某医保医师处方权6个月。2、按照相关文件规定及服务协议，追回医保统筹支付基金2090.11元。
4、临港区康平医院骗取医保基金案
经查，参保人员刘某某、莫某某分别在康平医院住院做全髋关节置换术，收取了全髋关节置换术费用后，又收取了髋关节表面置换术费用，重复收费3080元。根据《临沂市公立医疗机构医疗服务项目价格（2017版）》和服务协议规定，追回医保基金3080元，对康平医院主要负责人进行约谈，责令作出深刻书面检讨。对违规问题进行全面排查和整改，整改仍不合格的将予以暂停结算或取消定点资格。
5、莒南县人民医院骗取医保基金案
经查，参保居民刘某某2018年10月7日至2018年12月24日在莒南县人民医院神经外科住院期间，该院通过虚记多记、分解收取诊疗项目等方式多收取医疗费用15897.04元，查实后，拒付医疗费用15897.04元。
6、蒙阴县人民医院对外伤患者情况不认真核实骗取医保基金案
经查，蒙阴县人民医院对两位外伤患者就医住院时，不认真核实患者外伤情况，将车祸致伤患者以“意外摔伤”收治入院，查实后，根据定点服务协议拒付两人此次治疗的医疗费用，对该院予以警告。
7、平邑县临涧镇生胜庄村卫生室骗取医保基金案
经查，平邑县临涧镇生胜庄村卫生室通过冒用外出打工村民身份报销门诊费用骗取医保基金。经核实2018年违规报销351人次，报销金额3075.1元。根据《社会保险法》和服务协议，追回医保基金3075.1元，并处罚款15375.5元，暂停临涧镇生胜庄村卫生室居民医保报销资格。
8、沂南县参保人员购买假发票欺诈骗取医保基金案
经查，马牧池乡居民刘某某伪造在北京解放军总医院住院票据和病历一份，于2017年9月份到马牧池中心卫生院医保科申请办理居民基本医疗保险报销手续，于2018年2月份收到报销款12896.56元。根据《社会保险法》第88条，《山东省人力资源和社会保障系统行政处罚裁量基准》第15条第3款规定，追回其骗取的医保基金12896.56元，罚款39000元。
9、沂水县人民医院虚记多记诊疗项目骗取医保基金案
经查，参保人员马某在沂水县人民医院就医期间，医院通过降低标准住院、挂床住院和虚记费用等方式套取医保基金3000余元，根据服务协议规定，追回医保基金3000余元，罚款23997元，下达了全县医疗保险违规情况通告，责令沂水县人民医院彻底整改，杜绝此种现象再次出现。
10、费县费城街道北东洲村的姚某某冒用贫困户身份骗取医保基金案
经查，费县费城街道北东洲村的姚某某为提高报销比例冒用其弟媳贫困户身份到费县中医院住院，查实后，县医保局工作人员立即责成中医院停止报销，对姚某某涉嫌冒用他人信息住院行为暂停医保结算。
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