2021年临沂医保改革走深走实 1080万人参加基本医保

　　1月20日，临沂市人民政府新闻办公室召开我市“2021经济社会发展盘点”主题系列新闻发布会第七场。临沂市医疗保障局相关人员通报了2021年全市医疗保障有关工作情况并回答记者提问。

　　2021年以来，市医疗保障局秉承“为健康临沂保障”的工作理念，推动医保改革走深走实，促进管理服务提质增效，群众待遇稳步改善，各项医保重点工作取得新成绩。

　　2021年全市基本医保参保率达98%

　　全市40万困难人口全部参加居民医保

　　持续推进参保扩面。截至2021年12月底，全市参加基本医保总人数达到1080万人，参保率达到98%。2021年居民基本医保财政补助标准由每人550元提高至580元。

　　医保基金运行平稳。2021年，全市医保基金收入157.9亿元，支出165.7亿元，当期超支7.8亿元，累计基金结余89.6亿元。

　　医保扶贫成果丰硕。2021年全市40万名困难人口全部由政府资助参加居民医保，落实居民大病保险倾斜政策和医疗救助等综合保障，巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。市医保局被省委、省政府授予“全省脱贫攻坚先进集体”称号。

　　全市81.81万人享受职工和居民大病保险待遇

　　率先将罕见病用药纳入“临沂保”保障范围

　　健全“两病”门诊用药保障机制。城乡居民高血压、糖尿病患者门诊药品费用报销比例提高到60%，取消起付线，单次处方用药量最长延长到12周。2021年，全市认定高血压患者47.64万人、糖尿病患者16.43万人，位居全省前列，减轻个人负担550万元。

　　完善大病保险政策。将参保职工住院和门诊慢特病的个人负担费用纳入职工大病保险支付范围。提高大病保险特效药报销比例，将治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等3种罕见病特效药纳入大病保险保障范围。全市职工和居民大病保险待遇享受81.81万人次、医保基金支出10.3亿元。

　　构建多层次医疗保障体系。指导推出城市定制型、普惠性商业医疗保险“临沂保”，率先将罕见病用药纳入“临沂保”保障范围，在基本医保、大病保险、医疗救助三重制度之外又为投保人增添了一重健康保障，参保人仅需缴纳69元就可最高保障200万元。2021年全市投保154.9万人、投保人数位居全省第二，已累计赔付848人次共600余万元，单笔最高赔付10.33万元。创新高层次人才和时代楷模“特优保”以及老党员“补充保”制度，政策范围内给予全额兜底保障，保障老党员就医3929人次，共支付资金743.6万元。

　　全市5007名重度失能人员享受长护保险待遇

　　我市首批4家试点医院实现DRG实际付费

　　全面实施职工长期护理保险。积极承担国家级试点任务，全市统一筹资标准、支付范围和待遇标准，规范待遇申请和评估流程，创新开展“近亲属+居家护理”服务模式，提高了因年老、病残等导致重度失能人员的护理待遇和生活质量，有力推进了养老产业和健康服务业发展。2021年，全市5007名重度失能人员享受长护保险待遇，减轻个人经济负担4576.05万元。

　　积极推进医保支付方式改革。开展日间手术和“中医日间病房”按病种付费结算试点。稳步推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）省级试点工作，2021年11月1日起我市首批4家试点医院实现DRG实际付费，促进医院规范医疗服务行为、控制医疗费用，有效推进分级诊疗和医疗资源合理配置。

　　切实减轻群众药品耗材负担。严格落实2021版国家医保药品目录，更多救命救急的好药纳入医保，67种新增国家谈判药品平均降价62％，其中诺西那生钠注射液由每支70万元降到3.3万元，2022年1月12日在市人民医院实现患儿首针成功注射。2021年，全市共落地国家和省级集中带量采购146种中选药品和5类高值医用耗材，药品最大降幅达98.6%，预计为群众节省医疗费用约5亿元，减少医保基金支出约3亿元；开展医保基金与医药企业直接结算2900余万元，减轻企业回款压力。相关做法被省发改委评为我市唯一一个“山东省‘信易’信用惠民便企应用优秀案例”。

　　稳妥探索医疗服务价格改革。作为全省唯一一个医疗服务价格改革试点市，建立医疗服务价格动态调整机制已纳入市政府重大行政决策事项目录，完成了医疗服务基础数据的测算和评估，制定了建立医疗服务价格动态调整机制的实施办法和调整方案。

　　8500余家定点医药机构实现检查全覆盖

　　医保基金支付疫苗费用10.8亿元接种费用9640万元

　　坚持把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要的政治任务。2021年，在全省率先开展了医保基金“守护”专项行动，广泛宣传贯彻首部医保法规《医保基金使用监督管理条例》，综合实施日常巡查交叉检查、智能监控、大数据筛查等监管方式，配合上级飞行检查，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”，开展“双随机、一公开”部门联合执法和“一案多查、一案多处”，构筑起严密坚固的基金安全防线。

　　2021年，对全市8500余家定点医药机构实现了检查全覆盖，共追回医保基金3.7亿元，占全省的四分之一；定点机构检查覆盖率、处理率、主动曝光案例数和追回基金数额，均居全省第一位；行政罚款274.4万元，暂停医保结算235家，解除协议65家，有效守护了参保群众的“看病钱”“救命钱”，定点医药机构规范使用医保基金的意识不断增强。

　　落实新冠疫苗全民免费接种，做好疫苗及接种的专项资金保障。2021年上解疫苗资金10.8亿元，拨付接种费用9640万元。争取省级专项补助资金1.49亿元，列全省第一。通过三轮价格调整，大幅降低核酸检测价格，单人单检、多人混检每人份价格分别降到40元和10元。医保基金支付“应检尽检”核酸检测费用6800余万元，有力保障了全市新冠肺炎疫情防控工作。

　　2022年起实现省内就医无异地

　　医保电子凭证激活超过710万人居全省第一

　　医保窗口服务持续优化。树牢“群众诉求有理有解”服务理念，成功创建6个省级标准化示范服务窗口。在全省率先推进医保服务下沉，建成991个基层医保服务站，依托医保服务站办理业务40余万件，真正让群众在家门口就享受到便捷优质的医保服务。河东区典型案例被国家医保局评为全国优秀案例二等奖。

　　异地就医体验有效提升。全市425家定点医疗机构全部实现住院费用跨省直接结算；3200家定点医药机构实现省内职工个人账户“一卡通行”和门诊费用跨省直接结算。2021年，市外就医直接结算超过11万人次，医保基金支出10亿余元。2022年起实现省内就医无异地，降低异地就医个人首先自付比例，省内跨市就医一律取消备案手续，就医费用直接联网结算。

　　智慧医保更加便捷。大力推进医保信息化建设，成功上线国家新医保信息平台。全国首个医保电子签章在临沂落地应用，全省首个实现“职工医保个人账户一次性支取”全程网上办理，全年网办掌办业务量达1200万件。医保电子凭证激活超过710万人，居全省第一，推动医保电子凭证的挂号、就诊、取药、查询、报销等应用场景，提高群众就医购药便捷度，被省大数据局评为2021年度省级大数据创新应用典型场景，被省医保局评为首批“我为群众办实事”优秀案例。

　　临报融媒记者 郇恒雪 通讯员 顾保阳